ULCERA DE MARTORELL

Las úlceras hipertensivas o de Martorell, se presentan en los miembros inferiores, son más frecuentes de lo que se las diagnostica, ya que el mismo es poco tenido en cuenta.  Martorell describió los primeros cuatro casos de esta entidad clínica en 1945, y la literatura refiere a estas úlceras como úlceras de Martorell.  Se presentan predominantemente en mujeres, mayores de 60 años. Clínicamente comienzan como lesiones rojizas en la piel, que pronto evolucionan a manchas oscuras, dando por resultado una úlcera de bordes netos. 
Es una úlcera a superficial y que se localiza comunmente en el área supramaleolar externa (cara lateral de la pierna, arriba del tobillo), en el tercio medio de la pierna y puede ser bilateral, estando asociada con una hipertensión arterial severa, rebelde al tratamiento sin obstrucción arterial y con presencia de pulsos perceptibles. 
Es una úlcera muy dolorosa, de  bordes netos, rodeada por tejido  necrótico (muerto) y con pobre tejido granulación(cicatrización). Son el resultado de la isquemia (falta de irrigación de sangre arterial) causada por lesiones de las arteriolas y de la microcirculación,   como el engrosamiento de la túnica media de la arteriola, lo que provoca estenosis del  lumen (estrechamiento de la luz del vaso). Si la obstrucción arteriolar es severa, da como resultado isquemia local y úlcera, por la falta de irrigación de sangre oxigenada. 
La coincidencia de la diabetes en el paciente agrava el cuadro significativamente al igual que la sobreinfección bacteriana. 
El diagnóstico de la úlcera hipertensiva se debe basar en existencia de la hipertensión arterial, ausencia de la obstrucción arterial (pulsos periféricos palpables);  ausencia de insuficiencia venosa, presencia de una úlcera superficial en el área antero-externa de la pierna en el tercio medio;  y el aspecto de las lesiones. Ambas piernas se puede afectar simultánea o secuencialmente.  

Las técnicas agresivas de desbridamiento aumentan la necrosis (muerte celular), dando por resultado un crecimiento de la lesión  debido a la imposibilidad de los tejidos de iniciar la cicatrización, establecer mecanismos bacteriológicos de defensa, y responder adecuadamente a la intervención traumática del desbridamiento.
El tratamiento consiste, principalmente en el control de la hipertensión, el incremento de la perfusión local de los tejidos y el injerto de piel.  
El tratamiento de la hipertensión se indica para detener o retardar el futuro progreso de la enfermedad subyacente. Las  pequeñas úlceras, de3 a 4cm de diámetro, a menudo cierran con tratamiento conservador, pero las úlceras grandes deber cerrarse quirúrgicamente usando injertos de piel, que deben cubrir completamente la superficie. 

TRAUMA DE ARTERIA POPLITEA

Lesiones de las arterias poplíteas se consideran entre las más problemáticas y con peor pronóstico funcional, con una alta tasa de amputación (hasta del 20% en heridas de bala con lesiones contaminadas de partes blandas). Esto también es debido a la escasa circulación colateral de la
rodilla, tanto arterial como venosa. El pronóstico depende de la etiología, el mecanismo causal y la demora en el tratamiento. En los traumatismos cerrados o incisos, el porcentaje de amputación
es menor y va mejorando en las últimas revisiones.

Factores pronósticos positivos de salvamento en los traumatismos poplíteos son: a) heparinización sistémica; b) reconstrucción arterial favorable; y c) pulsos tibiales positivos en postoperatorio inmediato.Factores pronósticos negativos de salvamento en traumatismos poplíteos son: a) lesión extensa de músculos, nervios, venas y fracturas; b) infección
grave de tejidos blandos; c) reconstrucción arterial tardía (más de 12 h después del accidente); d) trombosis arterial postoperatoria con isquemia grave; y e) síndrome compartimental sin fasciotomía precoz.
El salvamento vascular de la extremidad no siempre evita las secuelas neurológicas y de partes blandas, que, en casos graves, pueden conllevar una amputación tardía. También son de mal pronóstico las luxaciones posteriores de rodilla, que demoran el diagnóstico de contusión arterial y ocasionan un alto porcentaje de amputación . En los últimos años se publican lesiones yatrogénicas de cirugía ortopédica (en artroscopias y prótesis de rodilla) .
La vía de abordaje de elección es la de cara interna del muslo-pierna, por la posibilidad de ampliación proximal o distal. A veces también se emplea la vía posterior.
En ocasiones nos llegan traumatismos con lesiones óseas inestables; si no presentan una isquemia muy grave, se puede proceder a la fijación ósea y posteriormente revascularizar. Por el contrario, si la isquemia es grave o ha trascurrido mucho tiempo desde la lesión, pensamos que es más adecuado colocar un shunt temporal antes de que la fractura se fije, y una vez que esté resuelta la inmovilización, completamos la revascularización sin prisas. En casos con sospecha de espasmo se administrará un fármaco vasodilatador intraarterial. Aquí también es importante la reconstrucción de la vena poplítea lesionada, pues los resultados sonmás favorables en cuanto a permeabilidad y disminución del síndrome posflebítico.

Si se detecta lesión neurológica, se deben marcar los extremos nerviosos con suturas irreabsorbibles
para una reconstrucción microquirúrgica diferida. En estas lesiones complejas, la fasciotomía practicada justo después de revascularizar es de gran importancia para evitar la amputación y las secuelas sistémicas metabólicas graves, ya que su aparición aumenta notablemente la mortalidad de estos pacientes politraumatizados . En estos casos de politraumatizados graves el criterio
más admitido es “salvar la vida antes que la extremidad”.

ANEURISMAS ILIACOS

Los Aneurismas que comprometen las arterias iliacas habitualmente estan asociados a aneurismas de Aorta Abdominal y se observan en aproximadamente un  10 % de los mismos, pero su hallazgo en forma aislada es una entidad mas bien rara. En una serie de autopsias se encontró una prevalencia  de 0,03 %. Observándose afectación bilateral solo en 48 % de estos casos. Generalmente se ven comprometidas las arterias iliacas comunes, en 70 – 90% y solo el 10 – 30% de los casos involucran a las iliacas internas.

         Se presentan con más frecuencia en pacientes con edades comprendidas entre los 65 – 75 años de edad, con un predominio de sexo masculino en una relacion 6:1.  Los relacionados a ateroesclerosis, constituyen la etiologia más común pero pueden tener origen infeccioso, traumático o asociado a colagenopatias. Habitualmente son asintomáticos, y cuando se manifiestan, los  síntomas son debidos a compresión de estructuras pélvicas vecinas, con manifestaciones genitourinarias, gastrointestinales o en miembros inferiores.

         La complicación más importante viene dada por la ruptura del aneurisma con una mortalidad sumamente elevada, pero tambien pueden manisfestarse con embolismos distales. De manera tal se considera la resolución quirúrgica cuando sobrepasan las  Arterias Iliacas sobrepasan los 3 cm de díametro. El diagnóstico oportuno es la clave para mejorar el pronóstico y este se  basa fundamentalmente  en US, TAC, RMN o arteriografía.