ARTERIA LUSORIA y DIVERTICULO DE KOMMERELL

El arco aórtico izquierdo con una arteria subclavia derecha aberrante constituye la anomalía vascular congénita más común del arco aórtico y se encuentra en un 0,5% a 3% de la población. En gran parte  de los casos en el origen de la arteria se encuentra una dilatación sacular denominada divertículo de Kommerell, en honor a Buckhard F.  Kommerell quien lo describió por primera vez en 1936. La arteria subclavia derecha aberrante nace como última rama del cayado aórtico, algo posterior e  independiente de la arteria carótida derecha. Cruza la línea media en el mediastino posterior. En la mayoría de los casos, es un hallazgo casual y el paciente permanece asintomático. Sin embargo, en ocasiones, el curso anómalo de esta arteria (denominada A. Lusoria) forma un anillo vascular que comprime la tráquea y el esófago, dando lugar a disnea y disfagia lusoria. El aneurisma del divertículo se observa entre el 3 y el 8% de estos pacientes.  La complicación más grave asociada a los aneurismas del divertículo de Kommerell es la rotura, que conlleva una tasa de mortalidad del 50%2. Mediante radiografía simple de tórax se puede sospechar esta malformación, sin embargo la resonancia magnética (RM) o la TC son los estudios de imagen de elección tanto para el diagnóstico como para la planificación terapéutica. La angiografía mediante TC multidetector es, en la actualidad, el principal método de imagen en la valoración de las anomalías vasculares torácicas ya que permite ver ademas las relaciones de los vasos con los órganos adyacentes. No existe consenso sobre el tratamiento del divertículo de Kommerell, pero se recomienda su reparación cuando se producen síntomas por compresión o cuando alcanza los 3 o 5 cm de diámetro (según los autores), por riesgo de rotura, disección, embolismo o fístula aortoesofágica/aortobronquial. El objetivo del tratamiento es excluir el divertículo de la circulación, para lo cual se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas y procedimientos hibridos. La reparación endovascular del aneurisma del divertículo de Kommerell evita la toracotomía y la esternotomía media, pero precisa una zona de anclaje para la endoprótesis de al menos 15-20 mm con lo cual  no es infrecuente tener que cubrir el ostium de los troncos supraaórticos, y es en esos casos en los que una técnica híbrida permite reimplantar el origen de los vasos y obtener una zona de anclaje que garantice la fijación proximal de la endoprótesis. A pesar, de la frecuencia relativamente baja consideramos que este tipo de tratamiento constituye una buena alternativa, menos invasiva, al abordaje quirúrgico exclusivo y ofrece resultados aceptables.

Aneurisma venoso de arco dorsal de pie derecho

ANEURISMAS VENOSOS

Los aneurismas venosos son alteraciones poco frecuentes de la patología vascular, y no tienen predilección en relación a edad o sexo. Se les define como dilataciones saculares o cilíndricas situadas en el trayecto de una vena,  cuyo diámetro supera el doble del normal de la vena en cuestión  y conservan la estructura histológica más o menos alterada de la pared. Son mas frecuentes en las extremidades inferiores, principalmente a nivel popliteo y luego en el cuello donde la Vena Yugular interna es la más afectada.
Su importancia clínica radica fundamentamente en miembros inferiores donde se asocia a Enfermedad tromboembolica significativa por lo cual amerita su resolución quirurgica.
En particular hemos podido operar 3 casos de Aneurismas venosos en arco dorsal de pie asociados a traumatismo,incluso, a uso de calzado inadecuado. Tenemos en control 2 casos de aneurismas venosos yugulares internos alteraciones clínicas las cosméticas durante maniobras de valsalva, se mantienen en tratamiento conservador sin eventualidades.

MERALGIA PARESTETICA DE ROTH

El síndrome de Bernhardt o Roth, es una alteración de la sensibilidad en la cara anterolateral del muslo que van desde parestesias (sensación de adormecimiento, frío, calor, quemazón) e hiperalgesia, a un dolor superficial no bien definido en dicha zona. Descrita por primera vez en 1885 por Hager y en 1895 Martín Bernard y Vladimir Roth.  Esta mononeuritis del nervio femorocutáneo suele darse con mayor frecuencia entre los 30 y 60 años, en circunstancias que suponen una mayor presión y tracción mecánica sobre el nervio (varones obesos, mujeres gestantes, traumatismos, con posterioridad a cirugía del canal inguinal [hernioplastia, linfadenectomía], cirugía de la cadera [Perthes], abdominopélvica [apendicectomía, histerectomía total...], fracturas pélvicas y patología retroperitoneal). En otras ocasiones el compromiso mecánico proviene del exterior corporal (corsés, cinturones, ropa ceñida, etc.).
La sintomatología en general es unilateral por lesión del n. cutáneo femoral lateral y se desencadena en determinadas posiciones, como la sedestación prolongada con las piernas cruzadas o la bipedestación prolongada. El dolor también se puede reproducir con la palpación medial y bajo la EIAS y la hiperextensión de la cadera.
En el diagnóstico diferencial hay que incluir patología retroperitoneal o pélvica subaguda (neoplasias, hemorragia, abscesos), endometriosis, neuropatías, plexopatía, espondilosis, espondiloartropatías, etc.

El tratamiento deberá ser preferentemente conservador, aplicación de calor local y analgésicos. Se puede hacer uso de antidepresivos (amitriptilina) y/o anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina) a dosis bajas. La fisioterapia contribuye a la mejoría clínica: calor local, estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS). La infiltración se realizará con una aguja intramuscular 2 cm caudal a la espina ilíaca anterosuperior, por debajo del ligamento inguinal, según describe Bonica, siendo preciso el perfecto conocimiento de la zona anatómica.

ULCERA DE MARTORELL

Las úlceras hipertensivas o de Martorell, se presentan en los miembros inferiores, son más frecuentes de lo que se las diagnostica, ya que el mismo es poco tenido en cuenta.  Martorell describió los primeros cuatro casos de esta entidad clínica en 1945, y la literatura refiere a estas úlceras como úlceras de Martorell.  Se presentan predominantemente en mujeres, mayores de 60 años. Clínicamente comienzan como lesiones rojizas en la piel, que pronto evolucionan a manchas oscuras, dando por resultado una úlcera de bordes netos. 
Es una úlcera a superficial y que se localiza comunmente en el área supramaleolar externa (cara lateral de la pierna, arriba del tobillo), en el tercio medio de la pierna y puede ser bilateral, estando asociada con una hipertensión arterial severa, rebelde al tratamiento sin obstrucción arterial y con presencia de pulsos perceptibles. 
Es una úlcera muy dolorosa, de  bordes netos, rodeada por tejido  necrótico (muerto) y con pobre tejido granulación(cicatrización). Son el resultado de la isquemia (falta de irrigación de sangre arterial) causada por lesiones de las arteriolas y de la microcirculación,   como el engrosamiento de la túnica media de la arteriola, lo que provoca estenosis del  lumen (estrechamiento de la luz del vaso). Si la obstrucción arteriolar es severa, da como resultado isquemia local y úlcera, por la falta de irrigación de sangre oxigenada. 
La coincidencia de la diabetes en el paciente agrava el cuadro significativamente al igual que la sobreinfección bacteriana. 
El diagnóstico de la úlcera hipertensiva se debe basar en existencia de la hipertensión arterial, ausencia de la obstrucción arterial (pulsos periféricos palpables);  ausencia de insuficiencia venosa, presencia de una úlcera superficial en el área antero-externa de la pierna en el tercio medio;  y el aspecto de las lesiones. Ambas piernas se puede afectar simultánea o secuencialmente.  

Las técnicas agresivas de desbridamiento aumentan la necrosis (muerte celular), dando por resultado un crecimiento de la lesión  debido a la imposibilidad de los tejidos de iniciar la cicatrización, establecer mecanismos bacteriológicos de defensa, y responder adecuadamente a la intervención traumática del desbridamiento.
El tratamiento consiste, principalmente en el control de la hipertensión, el incremento de la perfusión local de los tejidos y el injerto de piel.  
El tratamiento de la hipertensión se indica para detener o retardar el futuro progreso de la enfermedad subyacente. Las  pequeñas úlceras, de3 a 4cm de diámetro, a menudo cierran con tratamiento conservador, pero las úlceras grandes deber cerrarse quirúrgicamente usando injertos de piel, que deben cubrir completamente la superficie. 

TRAUMA DE ARTERIA POPLITEA

Lesiones de las arterias poplíteas se consideran entre las más problemáticas y con peor pronóstico funcional, con una alta tasa de amputación (hasta del 20% en heridas de bala con lesiones contaminadas de partes blandas). Esto también es debido a la escasa circulación colateral de la
rodilla, tanto arterial como venosa. El pronóstico depende de la etiología, el mecanismo causal y la demora en el tratamiento. En los traumatismos cerrados o incisos, el porcentaje de amputación
es menor y va mejorando en las últimas revisiones.

Factores pronósticos positivos de salvamento en los traumatismos poplíteos son: a) heparinización sistémica; b) reconstrucción arterial favorable; y c) pulsos tibiales positivos en postoperatorio inmediato.Factores pronósticos negativos de salvamento en traumatismos poplíteos son: a) lesión extensa de músculos, nervios, venas y fracturas; b) infección
grave de tejidos blandos; c) reconstrucción arterial tardía (más de 12 h después del accidente); d) trombosis arterial postoperatoria con isquemia grave; y e) síndrome compartimental sin fasciotomía precoz.
El salvamento vascular de la extremidad no siempre evita las secuelas neurológicas y de partes blandas, que, en casos graves, pueden conllevar una amputación tardía. También son de mal pronóstico las luxaciones posteriores de rodilla, que demoran el diagnóstico de contusión arterial y ocasionan un alto porcentaje de amputación . En los últimos años se publican lesiones yatrogénicas de cirugía ortopédica (en artroscopias y prótesis de rodilla) .
La vía de abordaje de elección es la de cara interna del muslo-pierna, por la posibilidad de ampliación proximal o distal. A veces también se emplea la vía posterior.
En ocasiones nos llegan traumatismos con lesiones óseas inestables; si no presentan una isquemia muy grave, se puede proceder a la fijación ósea y posteriormente revascularizar. Por el contrario, si la isquemia es grave o ha trascurrido mucho tiempo desde la lesión, pensamos que es más adecuado colocar un shunt temporal antes de que la fractura se fije, y una vez que esté resuelta la inmovilización, completamos la revascularización sin prisas. En casos con sospecha de espasmo se administrará un fármaco vasodilatador intraarterial. Aquí también es importante la reconstrucción de la vena poplítea lesionada, pues los resultados sonmás favorables en cuanto a permeabilidad y disminución del síndrome posflebítico.

Si se detecta lesión neurológica, se deben marcar los extremos nerviosos con suturas irreabsorbibles
para una reconstrucción microquirúrgica diferida. En estas lesiones complejas, la fasciotomía practicada justo después de revascularizar es de gran importancia para evitar la amputación y las secuelas sistémicas metabólicas graves, ya que su aparición aumenta notablemente la mortalidad de estos pacientes politraumatizados . En estos casos de politraumatizados graves el criterio
más admitido es “salvar la vida antes que la extremidad”.

ANEURISMAS ILIACOS

Los Aneurismas que comprometen las arterias iliacas habitualmente estan asociados a aneurismas de Aorta Abdominal y se observan en aproximadamente un  10 % de los mismos, pero su hallazgo en forma aislada es una entidad mas bien rara. En una serie de autopsias se encontró una prevalencia  de 0,03 %. Observándose afectación bilateral solo en 48 % de estos casos. Generalmente se ven comprometidas las arterias iliacas comunes, en 70 – 90% y solo el 10 – 30% de los casos involucran a las iliacas internas.

         Se presentan con más frecuencia en pacientes con edades comprendidas entre los 65 – 75 años de edad, con un predominio de sexo masculino en una relacion 6:1.  Los relacionados a ateroesclerosis, constituyen la etiologia más común pero pueden tener origen infeccioso, traumático o asociado a colagenopatias. Habitualmente son asintomáticos, y cuando se manifiestan, los  síntomas son debidos a compresión de estructuras pélvicas vecinas, con manifestaciones genitourinarias, gastrointestinales o en miembros inferiores.

         La complicación más importante viene dada por la ruptura del aneurisma con una mortalidad sumamente elevada, pero tambien pueden manisfestarse con embolismos distales. De manera tal se considera la resolución quirúrgica cuando sobrepasan las  Arterias Iliacas sobrepasan los 3 cm de díametro. El diagnóstico oportuno es la clave para mejorar el pronóstico y este se  basa fundamentalmente  en US, TAC, RMN o arteriografía.